Müssen Sie während oder direkt nach der Mahlzeit aufstossen?– Bitte auswählen – ja nein Verspüren Sie sofort nach dem Essen einen geblähten Bauch?– Bitte auswählen – ja nein Brechen Ihre Fingernägel leicht und/oder haben Sie weiße Flecken?– Bitte auswählen – ja nein Finden sich in Ihren Stuhl unverdaute Nahrungsbestandteile?– Bitte auswählen – ja nein Wurde bei Ihnen die Refluxkrankheit festgestellt?– Bitte auswählen – ja nein Wurden Medikamente gegen Reflux (Säureblocker) eingenommen?– Bitte auswählen – ja nein Wird Ihnen leicht übel nach der Einnahme von Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln?– Bitte auswählen – ja nein
Verspüren Sie ca. zwei bis fünft Stunden nach der Mahlzeit Völlegefühl, Blähungen oder einen stark aufgeblähten Bauch?– Bitte auswählen – ja nein Finden sich im Stuhl unverdaute Nahrungsbestandteile?– Bitte auswählen – ja nein Ist Ihr Stuhl oft übelriechend und/oder voluminös?– Bitte auswählen – ja nein Sind sie regelmäßig verstopft?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie eine Anämie (Blutarmut)? Oder wurde bei Ihnen ein Vitamin-B12-Mangel oder Eisenmangel als Ursache der Anämie festgestellt?– Bitte auswählen – ja nein Bekommen Sie leicht blaue Flecken und Blutergüsse?– Bitte auswählen – ja nein
Leiden Sie seit mehr als 3 Monaten unter Blähungen, Bauchschmerzen, Verstopfung oder Durchfall?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie in den letzten 6 Monaten Antibiotika eingenommen?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie in den letzten 6 Monaten mit dem Rauchen aufgehört?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie in den letzten drei Jahren Säureblocker eigenommen?– Bitte auswählen – ja nein Essen Sie wenige Ballaststoffe, z.B. Gemüse, Obst, Nüsse, Kerne?– Bitte auswählen – ja nein Konsumieren Sie oft Zucker oder Zuckerersatzstoffe?– Bitte auswählen – ja nein Leiden Sie unter Müdigkeit, Erschöpfung, Antriebslosigkeit?– Bitte auswählen – ja nein Spüren Sie Juckreiz im Genitalbereich (After, Scheide)?– Bitte auswählen – ja nein Ist der Stuhl breiig, mit „Schmauchspuren“ am Toilettenbecken?– Bitte auswählen – ja nein Ist Ihr Stuhl oft übelriechend und /oder haben Sie Mundgeruch?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie Akne, obwohl Sie aus dem Teenie-Alter heraus sind?– Bitte auswählen – ja nein Leiden Sie unter Haarausfall, dünnen oder rissigen Fingernägel?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie bereits eine Autoimmunerkrankung (z.B. Rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose oder die Weißfleckenkrankheit „Vitiligo“)?– Bitte auswählen – ja nein Bestehen Bewegungsmangel und/oder Schlafprobleme?– Bitte auswählen – ja nein Leiden Sie unter extremem chronischem Stress?– Bitte auswählen – ja nein
Leiden Sie unter Nahrungsmittelintoleranzen?– Bitte auswählen – ja nein Sind Sie seit Jahren dauerhaft stark gestresst, ohne Ausgleich?– Bitte auswählen – ja nein Haben Sie eine Autoimmunerkrankung (z.B. Rheuma, Diabetes Typ 1, Hashimoto, M. Basedow, Multiple Sklerose, die Weißfleckenkrankheit?– Bitte auswählen – ja nein Wurde bei Ihnen bereits einmal eine gestörte Darmflora diagnostiziert?– Bitte auswählen – ja nein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein wie entzündungs-, schmerz- und fiebersenkende Medikamente, z.B. Aspirin, Ibuprofen?– Bitte auswählen – ja nein Trinken Sie mehr als drei mal die Woche Alkohol?– Bitte auswählen – ja nein
Einwilligung in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten * Ich willige ausdrücklich ein, dass die von mir in diesem Formular übermittelten Daten, einschließlich Angaben zu meiner Gesundheit, durch Dr. med. Viktoria Schelle zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage, Terminvereinbarung und ggf. medizinischen Vorabklärung verarbeitet werden dürfen.
Rechtsgrundlage: Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO. Ich kann diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Übertragung erfolgt verschlüsselt .